为何改变成效会让临床试验失去意义

临床试验被认为是发现新的药品，新的治疗方案和改良医学器材的重要研究工具，临床试验可以在他们被广泛使用前测试其安全性和效用。研究员必须在规定的时间内登记临床试验和报告成效。虽然研究员有跟从这些最佳实践，但很多也陶醉在所谓「改变成效」的行为中。当一个实验报告不包括已登记的成效，或者在没有任何根本解释下公布新的成效，试验就可以被认为是改变了成效。改变成效值得关注因为它影响了研究的透明度，并且偏离了临床试验原本的报告常态，因此会威胁医学研究的诚信。此外，不准确报告试验可以对医疗保健有很大影响，所以这个现象很值得引起注意。

Study 329 是其中一个改变成效最有名的例子。它是在北美由葛兰素史克（GlaxoSmithKline）做的临床试验，目的是研究药物帕罗西汀（paroxetine）对治疗青少年的忧郁症的成效。试验结果呈阳性，所以这种药物也被很多医护人员采用：在 2002 年，美国共计开处方 2 百万次帕罗西汀给青少年和儿童。然而部分研究员表示要进一步关注该药物的成效，进一步调查试验的资料后发现成效曾被改变的证据。研究员发现虽然试验预先登记了2个主要成效而 6 个次要成效，试验也量度了额外 19 个不在预先登记名单内的成效。在这些成效中，只有 4 个为阳性，但试验报告却把他们形容成好像是主要成效一样，而负面影响则着墨不多。研究员惊奇的发现其实这种药物对治疗忧郁症没有成效，事实上反而会增加自杀的倾向。依据这些结果，医护人员被禁止处方帕罗西汀。尽管这种药物只在一个特定的地区被处方，但是当我们身处在公共卫生危机时，研究测试治疗疫症，如猪流感和埃博拉病毒的药物，改变研究的成效可以对国际间有巨大影响。

因为试验结果可以帮助医护人员和公众作出关于他们治疗方案明智的决定，不同机构已撰写相关指引去确保所有试验符合已有的标准。例如 CONSORT 一种用于随机对照试验 (Randomized Control Trials, RCTs)，STROBE 是为观察性研究而设，而 STARD 则为诊断研究而设。研究员应该跟随相关指引，而期刊应该接受符合指引的文章。但实际情况是这样吗？ 2015 年 5 月在期刊 PLOS ONE 上刊登的一篇文章审核了在知名医学期刊中发表的文章，作者比较了这些研究中登记记录和发表报告出现改变成效和选择性报告的程度。该文的作者报告了在 6 个月时间中出版的 137 个 RCTs，18% 跟主要成效有差异，15% 改变了主要成效，而64%出现了已登记的非主要成效和新增非主要成效之间的差异。即使是在排名较高的期刊上发表的临床试验报告被修改到这个程度实在令人忧虑。

不按照临床试验指引会带来风险，好在业内已经有人努力去找出改变成效的个案，并尝试更正科学记录。循证医学中心（Centre for Evidence-Based Medicine）高级研究员暨 AllTrials 计划的创办人 Ben Goldacre 发起了一个名为 COMPare Project 的行动。他和他的团队尝试找出在已公布的试验登记记录中和研究报告的成效之间不吻合的地方，而当他们忙于这项工作时，他们会向相关期刊点出问题。到现时为止，他们审核了 67 个在排名高的期刊发表的试验：《新英格兰医学杂志》 (New England Journal of Medicine, NEJM)、《美国医学会杂志》(JAMA)、《刺胳针》(Lancet)、《英国医学杂志》(BMJ) 和《内科医学年鉴》( Annals of Internal Medicine)。在这 67 个试验报告中，共有 301 个预设的成效未被报告，而有 357 个非预设的成效被加入，却缺乏任何数据支持。当 Goldacre 的团队提醒期刊编辑关于在他们期刊上已发表的文章的问题，编辑的反应各异。有些编辑很快就发表了修正通知，有些则抱怀疑态度，甚至不理会提醒。尽管 Goldacre 赞同大部分期刊都有决心改善试验报告的标准，然而基本上没有期刊有严格跟随标准的方针。他提到，「对于打击改变成效的现象，似乎存在一种奇怪的文化盲点。」

改变成效是一个令人关注的议题，这个问题也需要急切处理。科研作者，期刊编辑和试验赞助机构都应该承诺跟随报告临床试验的最佳实践。考虑到他们出版的结果在科学，伦理和道德方面的影响，作者们应该在报告试验资料时保持透明度和准确度。至于期刊编辑，他们应该积极往确保作者跟从指引的方向努力并在发现差异时作出实际行动 — 发表更正或撤回文章的通知 。最后，发起试验的赞助机构应该自觉有责去监察试验的透明度和科学准确性，从试验的登记开始一直到发表结果的阶段。准确报告成效不但对医学研究进步很重要，也是对抗科学界正面对的研究再现危机的方法。